For nogen tid siden hørte jeg en podcast om kropsterapi[1], hvor den interviewede behandler havde svært ved at forklare effekten af sine behandlinger, og på et tidspunkt i samtalen udbrød hun: ’Placebo er jo noget’. Den videre samtale kom ikke meget nærmere en afklaring af hverken placebo eller mulige mekanismer for effekter af kropsbehandling, men i dette blogindlæg vil jeg følge op på tidligere blogindlæg om placebo for yderligere at afdække, hvad placebo er for noget.
På den måde er dette blogindlæg nærmest en direkte forlængelse af blogindlægget om de forskellige komponenter af placebo, som påviste en stor effekt af et godt forhold mellem behandler og patient, som omhandler de mange faktorer, som ikke har at gøre med selve interventionen, og som kaldes både kontekstuelle, non-specifikke og placebo-faktorer. ’Patient’ kunne også kaldes klient, borger eller andet, og betegnelsen ’behandler’ dækker bredt over mange typer af fag-professionelle.
I 2018 blev der udgivet en artikel om placebo og nocebo (Evers et al., 2018) på baggrund af en konference, hvor en række forskere sammenfattede viden og udvekslede erfaringer – en ekspert-konsensuskonference. Formålet med konferencen var at opnå konsensus i form af anbefalinger til professionspraksis baseret på den nuværende ’state of the art’-viden om placebo og nocebo.
Før vi kommer til anbefalingerne og konklusionerne, vil jeg starte med at beskrive setup, proces og arbejdsmetoder. De 29 deltagere (45 % kvinder), som kom fra 12 forskellige lande, havde i gennemsnit 14 års forskningserfaring og to tredjedele arbejdede klinisk, heraf var 41 % psykologer og 17 % læger. Deltagerne havde baggrunde inden for psykologi, neurologi, psykiatri, kognitiv neurovidenskab, psykosomatisk medicin m.m. Fremgangsmåden bestod i en systematisk kortlægning af viden, som efterfølgende blev analyseret og diskuteret af alle deltagerne på en konference af en dags varighed.
Resultaterne, som jeg kort vil referere nedenfor, bestod af hhv. A) en konceptualisering af placebobegrebet og B) en række anbefalinger.
A) Konceptualisering af placebo og nocebo
Eksperterne var enige om, at det er afgørende at skelne mellem placebo – og nocebo – respons versus placebo og nocebo-effekter.
Placebo-respons dækker over alle de ændringer, som opstår efter administration af en inaktiv behandling – dvs. forskelle i symptomer før og efter behandling, inklusive statistiske forhold og fejlkilder, fx at en del symptomer forsvinder af sig selv helt naturligt (spontan remission). (Dette er den tænkning, som knytter sig til placebogruppen i et klinisk forsøg – se mere nedenfor).
Placebo-effekter henviser til de ændringer, der specifikt kan tilskrives placebo-mekanismer, som er neurobiologiske og psykologiske mekanismer, der følger af verbale, non-verbale og/eller situationsbestemte signaler, der påvirker patientens forventninger til behandlingen.
Jeg synes faktisk ikke, at ordene respons og effekt – hverken på engelsk eller dansk – er specielt gode til at skabe en klar konceptualisering, men det er meget vigtigt at være opmærksom på og at kunne skelne mellem de to betydninger. Jeg vil derfor lige opsummere med nogle andre ord og henvise til et tidligere blogindlæg: Det handler om, at man kan bruge placebo i to forskellige betydninger:
- Dels metodemæssigt som en placebogruppe i et randomiseret, placebokontrolleret forsøg, hvor placebobegrebet dækker over spontan remission, tilvænning, patient bias, andre uidentificerede faktorer m.v. Formålet med en sådan placebogruppe er at styrke forklaringskraften af forsøget, altså isolere præcis, hvad der effektmæssigt kan tilskrives den aktive behandling (og intet af de andre faktorer)
- Dels som de egentlige psyko-biologiske mekanismer, som er på spil ’i kroppen’ på patienten. Som den erfarne placeboforsker Fabrizio Benedetti udtrykker det (Benedetti, 2014), så ’flyttes der molekyler’ i patientens hjerne, som er udtryk for en læringseffekt
Konsensusartiklen berører kun punkt 2 overfladisk, men det er et relativt nyt og voksende forskningsfelt, som også kan belyse sammenhænge mellem krop og psyke. Forventninger og andre faktorer aktiverer nogle ret potente mekanismer, som vil blive præsenteret i andre blogindlæg.
Men efter denne lille afstikker vender vi tilbage til den anden del af resultaterne fra konsensuskonferencen.
B) Anbefalinger
I figuren nedenfor ses et resumé af de syv anbefalinger, heraf to som er anbefalinger, om hvad man frarådes at gøre.
Anbefalingerne bygger på, at forskningen igennem de seneste årtier er fremkommet med væsentlig viden om store potentielle effekter grundet placebomekanismer – samt mulige forringelser i behandlingseffekter pga. nocebo. Den overordnede linje i anbefalingerne er derfor, at patienter bør informeres om placebo og nocebo effekter, og at behandlere bør undervises i og optræne kompetencer til at maksimere placebo og minimere nocebo, fx gennem god kommunikation, men uden at anvende mere invasive/’kraftige’ behandlinger for at opnå mere potente placeboeffekter.
Konsensusartiklen illustrerer interesse fra et bredt fagligt felt om at udforske de mange forhold, som har betydning for professionsudøvelse/behandling. Placebo er ikke en fejlkilde eller et mystisk fænomen, som vi bare må leve med, men derimod mekanismer, som mange forskere og praktikere er godt i gang med at undersøge empirisk. Og det handler om potentielt meget kraftfulde faktorer, som man generelt har tendens til at mistolke eller fejlkategorisere. Det kan fx være let at overse eller glemme, at selv når der ordineres en pille med et aktivt farmakologisk stof, så er der samtidig ofte en stor andel af effekten, som skyldes placebo- el. noceboeffekter.
Kommunikationen og samspillet mellem behandler og patient er blot en ud af mange medvirkende faktorer, men ligger nok indirekte bag resultatet fra en undersøgelse, der viste, at en konsultation med en varighed på 42 minutter gav bedre effekter for patienter med mavesyre-reflux sammenlignet med en varighed på 18 minutter (Dossett et al., 2015).
Men også komplekse sociale faktorer såsom marketing kan spille ind og påvirke effekten af en behandling, fordi også pris og branding vil påvirke patientens forventninger. I en randomiseret undersøgelse opnåede den ene gruppe en højere smertereduktion, fordi deres medicin (piller) angiveligt var indkøbt til normal pris, i modsætning til discount-pris i den anden gruppe. Rent faktisk var der tale om placebomedicin i begge grupper (Benedetti, 2011, s. 184).
Opsamling
- Placebo handler om de mange faktorer, som ikke har med selve interventionen at gøre, og de kaldes også både kontekstuelle og non-specifikke faktorer
- Placebo er både:
- en vigtig del af et forskningsmæssigt metodedesign
- en virkningsfuld psykobiologisk mekanisme, der kan have store effekter i behandlingen af en række lidelser
- Placeboeffekten er i høj grad knyttet til patientens forventninger
- Konsensusrapporten anbefaler, at patienter bør informeres om placebo og nocebo effekter, og at behandlere bør optræne kompetencer til at maksimere placebo og minimere nocebo
Referencer
Benedetti, F. (2011). The Patient’s Brain – The neuroscience behind the doctor-patient relationship. Oxford University Press.
Benedetti, F. (2014). Placebo effects (2. edition). Oxford University Press.
Dossett, M. L., Mu, L., Davis, R. B., Bell, I. R., Lembo, A. J., Kaptchuk, T. J., & Yeh, G. Y. (2015). Patient-provider interactions affect symptoms in gastroesophageal reflux disease: A pilot randomized, double-blind, placebo-controlled trial. PLoS ONE. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0136855
Evers, A. W. M., Colloca, L., Blease, C., Annoni, M., Atlas, L. Y., Benedetti, F., … Kelley, J. M. (2018). Implications of placebo and nocebo effects for clinical practice: Expert consensus. Psychotherapy and Psychosomatics. https://doi.org/10.1159/000490354
[1] Fitness m/k nr. 212: https://andersnedergaard.dk/fitness-mk/fitness-m-k-212/