“Der findes ikke en rigtig løftestilling, og dermed findes der heller ikke en forkert løftestilling”.
Ovenstående udsagn kommer fra programmet ’Sygt nok’ på DR P1, som i foråret 2021 havde et lille tema over tre udsendelser med fokus på ondt i ryggen[1].
Jeg har klippet nogle kortere sekvenser ud, så prøv at lyt til nogle ’smagsprøver’ på, hvad det handler om (beklager den dårlige lydkvalitet). Gæsten er Jan Hartvigsen, som er forsker fra Syddansk Universitet.
Det handler altså om, at man har fået en anden opfattelse af rygsmerter på baggrund af den forskning, som er blevet lavet i de seneste årtier. Og det er tankevækkende, at Jan Hartvigsen udtaler, at de gamle råd nok har gjort mere skade end gavn – og bare den måde, man taler om det på, kan give flere smerter og bekymringer. Man taler om et såkaldt paradigmeskift, som overordnet set er et skift fra en biomedicinsk forståelse til en biopsykosocial forståelse.
Den biomedicinske tænkning, som tilsyneladende stadig findes hos en del både behandlere og borgere handler overordnet om, at noget er mekanisk galt, og at det skal ’fixes’. Eksempler på disse fejl er bl.a. asymmetri i muskelstyrken i rygmusklerne, en forskubbet ryghvirvel, låsninger, skævhed, stivhed, ubalance, svaghed, pronerede ankler, skævt bækken, ulige benlængde. Imidlertid er disse fænomener normalt forekommende hos folk uden smerter og bør ikke bruges som forklaringer i klinisk praksis, da man via bl.a. scanninger og røntgenbilleder har fundet ud af, at de ikke generelt er koblet til smerter[2].
Den biopsykosociale forståelse er bredere og helhedsorienteret – og lægger op til at inddrage og samarbejde med borgeren/patienten. Tilgangen indeholder også en smerteforståelse, der nuanceret skelner mellem nociception og smerter. Dvs. at smerter er den subjektive oplevelse, som i høj grad er knyttet til psykosociale faktorer omkring individet – og ikke afspejler en ’simpel’ transmission af nociceptive signaler fra vævet.
Den nye tilgang til rygsmerter er i øvrigt også en del af et sideløbende paradigmeskift, som handler om at undgå immobilitet og inaktivitet. Inden for de seneste godt tyve år er der kommet markant dokumentation for, at aktivitet er særdeles vigtigt for både raske og syge mennesker – og tillige kan være en væsentlig del af behandlingen af sygdomme. I modsætning til en tidligere forståelse, som mente, at hvile var godt mod sygdom mv.
Overordnet set må man sige at det er en gave for psykomotorik, at der er kommet meget forskning, der understøtter den biopsykosociale tilgang – og som lægger afstand til en ekspertorienteret tilgang og fremmer den borgerorienterede tilgang.
Den videnskabelige dokumentation for den nye tilgang til behandling af rygsmerter bygger selvsagt på en stor mængde forskning og publikationer, men det er oplagt lige at kigge kort på de artikler fra Lancet, som nævnes i lydklip nr. 2, fordi de sammenfatter viden på området.
‘What low back pain is and why we need to pay attention’ af Jan Hartvigsen m.fl. fra 2018[3]. Nedenfor er en google-oversættelse af resuméet af artiklen:
“Lændesmerter er et meget almindeligt symptom. Det forekommer i højindkomst-, mellemindkomst- og lavindkomstlande og alle aldersgrupper fra børn til ældre. På verdensplan har der været en stigning i antal leveår med handicap (disability) forårsaget af lændesmerter på 54 % mellem 1990 og 2015, primært på grund af befolkningstilvækst og aldring, med den største stigning set i lavindkomst- og mellemindkomstlande. Lænderygsmerter er nu den førende årsag til handicap på verdensplan. For næsten alle mennesker med lændesmerter er det ikke muligt at identificere en specifik nociceptiv årsag. Kun en lille andel af mennesker med smerter har en velforstået patologisk årsag – fx et hvirvelbrud, malignitet eller infektion.
Mennesker med fysisk krævende job, fysiske og psykiske følgesygdomme, rygere og overvægtige personer har størst risiko for at rapportere lænderygsmerter. Invaliderende lænderygsmerter er overrepræsenteret blandt personer med lav socioøkonomisk status. De fleste mennesker med nye episoder med lændesmerter kommer sig hurtigt; tilbagefald er dog almindeligt, og hos en lille del af mennesker bliver lændesmerter vedvarende og invaliderende. Indledende høj smerteintensitet, psykologisk lidelse og ledsagende smerter på flere kropssteder øger risikoen for vedvarende invaliderende lænderygsmerter. Stigende evidens viser, at centrale smertemodulerende mekanismer og smertekognitioner har vigtige roller i udviklingen af vedvarende invaliderende lænderygsmerter. Omkostninger, brug af sundhedspleje og handicap fra lænderygsmerter varierer betydeligt mellem lande og er påvirket af lokal kultur og sociale systemer, såvel som af overbevisninger om årsag og virkning. Handicap og omkostninger tilskrevet lænderygsmerter forventes at stige i de kommende årtier, især i lavindkomst- og mellemindkomstlande, hvor sundhedssystemer og andre systemer ofte er skrøbelige og ikke rustet til at klare denne voksende byrde. Der er helt klart behov for en intensiveret forskningsindsats og globale initiativer for at imødegå byrden af lænderygsmerter som et folkesundhedsproblem.”
‘Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions’ af Nadine E. Foster m.fl. 2018[4]. Nedenfor er en google-oversættelse af dele af resuméet af artiklen:
“Mange kliniske retningslinjer anbefaler ensartede tilgange til vurdering og håndtering af lænderygsmerter. Anbefalingerne omfatter brug af en biopsykosocial ramme til at guide til en indledende ikke-farmakologisk behandling, herunder uddannelse, der understøtter selvledelse og genoptagelse af normale aktiviteter og motion, og psykologiske programmer for personer med vedvarende symptomer. Retningslinjerne anbefaler forsigtig brug af medicin, billeddannelse og kirurgi.
Men globalt set eksisterer der kløfter mellem evidens og praksis, med begrænset brug af de anbefalede førstelinjebehandlinger og uhensigtsmæssig høj brug af scanninger, hvile, opioider, spinale injektioner og kirurgi. At gøre mere af det samme vil ikke reducere rygrelaterede handicap eller deres langsigtede konsekvenser. De fremskridt med det største potentiale er uden tvivl dem, der afstemmer praksis med den forskningsbaserede viden, reducerer fokus på rygabnormiteter og sikrer fremme af aktivitet og funktion, herunder arbejdsdeltagelse.”
Heldigvis behøver man som fagprofessionel ikke selv at opsøge og vurdere al ny forskning for at finde ud af, hvordan man skal gebærde sig i sin praksis. Sundhedsstyrelsen laver netop det arbejde og sammenfatter vurderingen i evidensbaserede anbefalinger i de såkaldte ’Nationale kliniske retningslinjer’.
I den Nationale kliniske retningslinje om behandling af nyopståede lænderygsmerter sammenfattes det således[5]:
“Den nationale kliniske retningslinje giver nye vidensbaserede anbefalinger. Anbefalingerne er bl.a. at opfordre patienten til opretholdelse af vanlig aktivitet, tilbyde individualiseret patientuddannelse i tillæg til vanlig behandling, hvor denne vurderes at kunne øge egenomsorgen, samt at tilbyde manuel ledmobiliserende teknikker og superviseret fysisk træning i tillæg til vanlig behandling.
Retningslinjen anbefaler ikke-rutinemæssigt tilbud om billeddiagnostisk udredning med MR scanning eller røntgenundersøgelse, akupunktur samt farmakologisk behandling i form af paracetamol, opiodier og NSAID.”
I et lidt mere hverdagsagtigt sprog beskrives retningslinjen sådan: “Sundhedsstyrelsens kliniske retningslinje for nyopståede lænderygsmerter anbefaler, at patienter med nyopståede lændesmerter fortsætter med de sædvanlige aktiviteter og holder sig fysisk i gang. Man kan overveje at tilbyde individuel patientuddannelse, ledmobilisering og superviseret træning, hvis der er behov for det. Billeddiagnostik og akupunktur skal kun tilbydes undtagelsesvist, og smertestillende medicin har ingen effekt”[6].
Ovenstående gennemgang viser, hvordan viden og praksis ændrer sig over tid. Jeg finder det vigtigt og interessant, at forskning guider praksis, og så finder jeg det opløftende, at den biopsykosociale tilgang står stadig tydeligere i forebyggelse, behandling og rehabilitering.
Der er mere viden at hente på bl.a. maxer.dk, hvor der både er artikel (blog) og podcast om emnet.
[1] Sygt nok – februar 2021, nr. 90: Ondt i ryggen – Du kan ikke sidde eller løfte forkert – https://www.dr.dk/radio/p1/sygt-nok/sygt-nok-90
Sygt nok – marts 2021: Ondt i ryggen – det må du lære at leve med – https://www.dr.dk/radio/p1/sygt-nok/sygt-nok-91
Sygt nok – april 2012: Ondt i ryggen – fatter eksperterne, hvor smertefuldt det er? https://www.dr.dk/lyd/p1/sygt-nok/sygt-nok-97
[2] https://maxer.dk/staerk-smertefri/jan-hartvigsen-operation-scanning-medicin
[3] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30480-X/fulltext
[4] https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)30489-6/fulltext
[5] https://www.sst.dk/da/udgivelser/2016/nkr-for-behandling-af-nyopstaaede-laenderygsmerter
[6] https://www.fysio.dk/fysioterapeuten/arkiv/nr.-8-2016/ny-national-klinisk-retningslinje-for-landerygsmerter